La incidencia de ruptura de un aneurisma aumenta gradualmente con cada década de la vida, con un pico en la sexta década, con mayor frecuencia entre los 40 y los 70 años (1). En el presente estudio, la edad promedio fue de 47 años para los pacientes embolizados y de 43 años para los operados, coincidente con la literatura mundial.

 

Igualmente, predominó la presentación de HSA por rotura de aneurisma sacular en el sexo femenino, con un 75% entre los pacientes embolizados y 70% entre los pacientes operados, siguiendo la tendencia de la población mundial, que indica mayor frecuencia de presentación aneurismática en las mujeres (1). En el estudio cooperativo sobre aneurismas (1), realizado en 1966, los síntomas en orden de frecuencia fueron: cefalea (48%), mareo (10%), debilidad (8%), dolor retroorbitario (7%), diplopía (4%), convulsiones (4%), pérdida de la visión (4%), ptosis (3%). La distribución de nuestros casos demostró que el motivo de consulta en pacientes con HSA producida por rotura de aneurisma sacular fue la cefalea resultó ser el principal motivo de consulta para los dos grupos (100% en pacientes embolizados y 95% en pacientes operados). Las condiciones generales de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma roto estudiados en nuestra serie, eran en su mayoría buenas (grados I y II de la Escala de Hunt-Hess y Glasgow de 15/15); sin embargo, el porcentaje (35.2%) de pacientes embolizados en regulares condiciones (grado III de la Escala de Hunt-Hess) es mayor que para los pacientes operados (15%). En el estudio cooperativo sobre el tiempo de la cirugía de aneurismas (1), sólo 11.1% de los pacientes comatosos en la admisión tuvieron una buena recuperación, y 72.1% murieron. Históricamente, pacientes con pobres grados de la clasificación clínica de Hunt-Hess tienen un mal pronóstico. Las series publicadas tempranamente, enfatizaban el tratamiento de pacientes con bajo grado en la escala de Hunt y Hess mediante el retardo de la cirugía hasta que hayan demostrado mejoría clínica. Este paradigma de tratamiento resultó en una evolución favorable en 3.8 – 18% de los casos, con una tasa de mortalidad de 68 – 87.4% (101 – 105). Luego, en los tempranos y medios 1990`s, varios reportes publicados sugirieron que una terapia médica y quirúrgica agresiva y más temprana producía una mejoría en pronóstico del paciente. Una evolución favorable en estas series variaba de 7% a 42.6% (106-112). El estudio de Raymond y colaboradores (113) demostró similares tasas de evolución favorable y de mortalidad a las descritas anteriormente, tratando a los pacientes con pobre gradación clínica, mediante embolización, probando que la terapia endovascular permite un manejo adecuado del aneurisma, con menor riesgo quirúrgico. El grado inicial de oclusión se define angiográficamente como 100% menos la cantidad de llenado residual del aneurisma. Se reconoce como de 100% (oclusión completa) 90% a 100% 70 a 90 % 50% a 70% y falla técnica (incapacidad de tratar) (51). Existen muchos factores que determinan el éxito técnico del tratamiento de cada aneurisma. La anatomía de la circulación hacia el aneurisma es un importante determinante para el éxtito de la embolización. La morfología del aneurisma es un importante factor, especialmente para la embolización del aneurisma.

 

Las aneurismas de cuello estrecho (<4 mm) y diámetro pequeño del domo (≤ 10 mm) tienen la más alta tasa de éxito potencial. Aneurismas con cuello ancho (radio cuello: cuerpo > 1.2, o cuello > 4 mm de diámetro) tienen una reducida tasa de éxito potencial). En casos de aneurismas rotos, el grado clínico inicial de Hunt-Hess es un marcador importante para la eventual evolución del paciente (ej. morbi-mortalidad neurológica) (51). En nuestro trabajo, el mayor porcentaje de embolizaciones se realizó en aneurismas con cuello menor de 4 mm (75%), con una tasa de éxito de 100%, que indica que la totalidad de los aneurismas de cuello pequeño fueron totalmente ocluidos. Por otro lado, la oclusión fue parcial., en todas las aneurismas con cuello grande, en total concordancia con lo establecido en la literatura mundial.

 

La experiencia resultante del clipaje ha demostrado que remanentes del cuello aneurismático visualizados en el angiograma postoperatorio pueden dilatarse para formar otro aneurisma y representan un riesgo significativo de resangrado (114). En vista de esto, el objetivo de la terapia endovascular ha sido la oclusión completa. En el estudio de Keuther et al (115) de 74 pacientes, 40% de los aneurismas exhibieron oclusión completa (100%), 52% una oclusión casi completa (90-99%) y 8% una oclusión incompleta (menor de 90%). Ellos reportaron luego de un seguimiento de 1.9 años que ningún aneurisma completamente ocluido sangró en ese tiempo, y de los casi completamente ocluidos, 2.6 % sangraron, a una tasa de 1.4% por año. En el grupo de oclusión incompleta, 16.7% (1 de 6 pacientes) sangró después de 2.3 años a una tasa de 7.3 % por año. En el estudio de Raymond y Roy (116), los términos angiográficos “oreja de perro” y “cuello residual” fueron utilizados para diferenciar la oclusión incompleta de aneurisma residual, que son definidos como cualquier opacificación del saco aneurismático. Fue de los aneurismas residuales que ocurrió el resangrado. Ellos también notaron que en el seguimiento angiográfico, 12 pacientes tuvieron recurrencias por compactación de los resortes, que estuvo más comúnmente asociada con aneurismas de cuello estrecho que con los de cuello ancho. Las recurrencias durante este corto período de tiempo no estuvieron asociados con hemorragia, mortalidad o morbilidad. Se impone la necesidad de un mayor tiempo de seguimiento de los pacientes, para poder determinar cuáles pacientes de los que sangraron pueden ser predichos según su patrón angiográfico post procedimiento (oreja de perro, cuello residual, oclusión incompleta), de modo que en pacientes se realicen posteriores embolizaciones o clipaje profiláctico (117).

 

En cuanto a las complicaciones inmediatas en los pacientes con HSA embolizados, la tasa en nuestra serie fue 6.7 %, dado por un paciente que presentó isquemia. En el grupo de pacientes operados, la tasa fue de 15 %, con 3 pacientes que presentaron vasoespasmo. El estudio de Gruber at al (118) sugiere un incremento en las tasas de infartos luego de HSA en los pacientes tratados con terapia endovascular, comparados con los tratados quirúrgicamente, probablemente por la presencia de coágulos retenidos en pacientes tratados con embolización, que incrementaría la tasa de infartos isquémicos secundaria a vasoespasmo. En los pacientes sin coágulo intracerebral, no hubo diferencia significativa entre aquellos tratados con terapia endovascular o mediante cirugía. Teóricamente, aún en grupos con grados menos severos de HSA, la cirugía temprana ha sido sugerida para reducir la incidencia de vasoespasmo por la remoción de residuos hemáticos vasoactivos durante la cirugía utilizando lavado cisternal (5, 119). Esto no fue confirmado en el estudio cooperativo del tiempo de cirugía de aneurisma (1), en el cual la cirugía temprana no parece afectar la incidencia de morbi-mortalidad de vasoespasmo crónico cerebral.

 

Nuestros resultados concuerdan con los reportados por Murayama et al (120), al estudiar un grupo de pacientes con HSA grado I-III tratados con embolización, encontrando una incidencia de vasoespasmo sintomático de 23%, la que se compara favorablemente con la de series quirúrgicas convencionales (121-122), y que ha sido confirmado por otros estudio de terapia endovascular (123). Más recientemente, Yalamanchili et al (124) compararon pacientes de grados similares de HSA según Hunt-Hess y Fischer tratados con cirugía o terapia endovascular dentro de las 48 horas de ocurrida la HSA. Encontraron que 22% del grupo de terapia endovascular desarrolló vasoespasmo, mientras que 74% del grupo quirúrgico lo presentó. Los del grupo de terapia endovascular respondieron al manejo médico máximo, con significativa mejoría o resolución de su déficit; en el grupo quirúrgico, 3 pacientes (30%) requirió angioplastia endovascular. Por último, 2 murieron y uno tuvo hemiparesia residual. Ellos sugieren, al contrario que Gruber et al (118), que la sangre, peróxidos lipídicos y radicales libres liberados al espacio subaracnoideo debido al trauma quirúrgico, en adición a la respuesta espástica de la vasculatura cerebral a la manipulación predisponen a los pacientes craneotomizados al vasoespasmo. El estudio de Yalamanchili et al (124) consistió en un pequeño número de pacientes, y, de cara a este conflicto de datos, es claro que se necesitan mayores estudios (117).

 

Este estudio ha puesto de manifiesto que el tratamiento endovascular de los aneurismas cerebrales que han sangrado tiene un porcentaje de morbimortalidad similar al tratamiento quirúrgico estándar en los casos de aneurismas de circuito anterior, mientras que para aquellos aneurismas situados en fosa posterior, la terapia endovascular resultó ser la alternativa más viable. Es de hacer notar que se embolizaron 3 aneurismas de circuito posterior (15 %) y sólo un paciente (5%) pudo ser operado, agregando que no se cauterizó el saco, y el aneurisma sólo pudo ser arropado con un fragmento de músculo, debido al difícil acceso quirúrgico, a diferencia de la terapia endovascular, mediante la cual se puede lograr acceso a diferentes territorios cerebrales. Para las series mundiales publicadas tempranamente, los pacientes fueron reclutados sobre la base de la exclusión quirúrgica. Esto pudo haber sido por una variedad de razones, incluyendo mal estado clínico luego de la HSA, ausencia de condiciones para la cirugía, e inaccesibilidad quirúrgica. Como resultado, los resultados contenían una predominancia de aneurismas de circulación posterior (124-125). Esto en si no era un problema, y de hecho, algunos grupos reportaron una cateterización más fácil de la circulación posterior, debido a que los vasos son menos tortuosos (124); sin embargo, esto hizo que la comparación de series quirúrgicas y endovasculares fuera menos valiosa. Aunque ésta circunstancia es menos marcada en la actualidad (50, 115,116, 121, 123), en las series recientes, las localizaciones individuales más comunes fueron la punta de la basilar y los aneurismas para oftálmicos. Esto confirma que la inaccesibilidad quirúrgica permanece como un importante factor en la elección de la terapia endovascular. En todo caso, los pacientes estudiados en nuestra serie mediante terapia endovascular tuvieron una mejor evolución, tanto desde el punto de vista neurológico como general, que aquellos tratados quirúrgicamente, requiriendo un menor número de días de hospitalización, tanto en la unidad de cuidados intensivos como en piso de cuidados generales, lo que definitivamente resulta en un mejor desempeño del paciente, y menores costos hospitalarios y permite un mayor flujo de pacientes en los servicios.

 

Para finalizar, reconocemos que la evidencia generada por el presente estudio es muy limitada, debido a múltiples factores. Sin embargo es innegable el valor histórico que sus datos suministran, que resultan en la presentación de la experiencia inicial de la embolización con resortes de aneurismas intracraneales realizada en nuestro país, ya que antes no se habían presentado ni en instituciones públicas ni en privadas.

 

Debemos destacar que la técnica ha sido introducida en el país hace menos de 10 años, en hospitales privados. El hecho de que los pacientes incluidos en nuestro estudio provinieran de un hospital, genera de por sí otras limitaciones, como por ejemplo, la disponibilidad de la sala de Hemodinamia sólo dos tardes a la semana, fallas recurrentes en el equipo, y el elevado coste de los materiales utilizados párale procedimiento de embolización, que impidieron la posibilidad de reclutar un mayor número de pacientes. Lo anteriormente expuesto plantea la limitación del control angiográfico subsecuente de los pacientes tratados tanto quirúrgicamente como por vía endovascular, debido a que el alto número de pacientes en espera para ser tratados impidió la realización de arteriografías de control. Sin embargo, en aquellas arteriografías realizadas a los pacientes postembolizados, no se evidenció recurrencia del aneurisma ni modificación de la posición del (los) resorte (s).  

 

En nuestra experiencia, la embolización endovascular con resortes es una opción para el tratamiento de aneurismas rotos, que hayan sangrado, en pacientes en condiciones clínicas estables (grados I y II de la escala de Hunt y Hess), siendo un procedimiento seguro y efectivo en aneurismas pequeños y medianos.

 

La mortalidad fue significativamente menor en comparación con el grupo de clipaje quirúrgico estable. Además, en nuestra institución podría presentarse como alternativa de tratamiento en pacientes en los que la cirugía es imposible o de alto riesgo. Esto puede incluir pacientes con aneurismas en la circulación posterior.

 

Proponemos la realización de estudios con mayor número de pacientes, incluidos por criterios aleatorizados para definir el rol apropiado de la embolización con resortes en el tratamiento de pacientes que son candidatos para cirugía. Todos los pacientes cuyos aneurismas son tratados por embolización con resortes deberían tener un seguimiento por angiografía con catéter al cabo de 1 a 6 meses después del tratamiento inicial. La imagen de seguimiento debería ser obtenida más tempranamente en pacientes con aneurismas que no fueron completamente ocluidos.

 

Actualmente existen dos opciones para el tratamiento de aneurismas intracraneales, y los datos disponibles sugieren que los pronósticos para ambos son similares. En diferentes circunstancias cada uno tiene ventajas sobre el otro, y los pacientes deben ser individualizados en sus cuadros clínicos, para ser propuesto para alguno de las dos opciones. Definitivamente, un abordaje multidisciplinario con libre comunicación entre el neurorradiólogo intervencionista y el neurocirujano debe ser enfatizada, con estudio meticuloso sobre la base de angiografía preterapéutica, para el planeamiento del tratamiento endovascular. Es muy necesaria la evaluación continua de los datos de series quirúrgicas y endovasculares para asegurar el manejo óptimo de pacientes con aneurismas intracraneales.