Descripción: Imagen referencial extraída de Tsushima Y, Aoki J, Endo K. Microhemorragias cerebrales detectadas en imágenes de resonancia magnética con eco de gradiente ponderadas en T2*. AJNR 2003: muestra la imagen de eco de gradiente ponderada en secuencia T2 de un hombre hipertenso de 67 años que tuvo un ictus hemorrágico en núcleo lenticular izquierdo 2 años antes muestra muchas microhemorragias profundas (8).

La ECPV asociada a HTA afecta principalmente estructuras profundas subcorticales, es por esto que el diagnóstico diferencial es la MAC.

La MAC constituye una enfermedad vascular cerebral que se produce por el depósito de β-amiloide en la pared de los vasos sanguíneos, produciendo de esta manera estenosis de su luz, microaneurismas, degeneración de la media y la adventicia, lo que aumenta la posibilidad de micro y macrohemorragias, así como procesos isquémicos. La incidencia de esta entidad se ha relacionado con la edad, a predominio entre 65-90 años. En un estudio realizado para establecer causas de deterioro cognitivo en la vejez, se practicaron 1.079 autopsias de las cuales el 36 % presentaba características histológicas compatibles con MAC moderada o grave (9). Es importante destacar que esta patología es poco frecuente en pacientes menores de 60 años y que lo más común en estos casos son las formas hereditarias/iatrogénicas posterior a algún proceso neuroquirúrgico, tomando en cuenta que su etiología puede ser hereditaria o esporádica.

Se ha relacionado con intervenciones del neuroeje en los que se han empleado materiales contaminados con proteína β-amiloide, se han reportado casos con duramadre liofilizada de origen cadavérico, instrumentos quirúrgicos o tratamientos con hormona de crecimiento contaminada, la mayoría de los casos los pacientes presentaron clínica de la enfermedad 2 o 3 décadas posterior a la intervención (10). Las formas genéticas están relacionadas a mutaciones en genes como APP, ApoE, CR1, NOTCH3 o COL4A1 y las formas esporádicas usualmente se asocian con el proceso de envejecimiento de los vasos sanguíneos y enfermedades subyacentes (11).

Las manifestaciones clínicas comunes comprenden fenómenos agudos como ataques isquémicos transitorios y hemorragias intracraneales, a predominio lobares o como fenómenos crónicos como demencia de lenta progresión, similar a la evidenciada en pacientes con Alzheimer, es por esto que el paciente puede acudir por cefalea, confusión, deterioro cognitivo, déficits neurológicos agudos focales y crisis (12).

Dado que es complejo diferenciar entre la MAC y otras entidades que podrían comportarse de forma similar, en el año 2010 se hizo una modificación a los Criterios de Boston 1.5, los cuales fueron establecidos en el año 1990 como herramienta para estandarizar el diagnóstico de MAC (también se reconoce en el texto como AAC – angiopatía amiloidea cerebral). La versión más reciente de los Criterios de Boston 2.0 (ver figura 5), establecen cuatro categorías diagnósticas: MAC definitiva, MAC probable con evidencia patológica, MAC probable y MAC posible. El diagnóstico de “definitiva” se establece con la necropsia, la MAC “probable con evidencia patológica” podría corresponder a pacientes intervenidos quirúrgicamente por la causa que fuere, en la que se tomara biopsia del tejido y que en este se reporten características sugestivas de la misma, en el caso de la “probable” debe tener 55 años o más, con hallazgos imagenológicos de múltiples lesiones hemorrágicas cortico- subcorticales sin otra causa clínica o radiológica de hemorragia y la “posible” si cumple con los criterios anteriormente descritos excepto que la lesión hemorrágica sea única.

FIGURA 5: Criterios de Boston 2.0 (modificación del año 2010)
Extraído de: Thomas D. Revisión: Angiopatía amiloide cerebral (AAC) Revista Síntesis – 2023.

Es evidente que los estudios imagenológicos juegan un papel fundamental para el establecimiento de este diagnóstico y que la ubicación y naturaleza de las lesiones, es importante para la distinción con otras entidades. En la MAC las lesiones se ubican principalmente en lóbulos, corticales o subcorticales, mientras que en la ECPV asociada a HTA son los núcleos grises profundos y el tronco encefálico.

Desde el punto de vista imagenológico, está bien establecido que la resonancia magnética y específicamente la susceptibilidad magnética, juegan un papel fundamental para la detección de microhemorragias cerebrales, las cuales son hallazgos clave de patología microangiopática cerebral. Esta técnica permite visualizar focos hipointensos que reflejan depósitos de productos sanguíneos, principalmente hemosiderina, secundarios a daño de pequeños vasos. El fundamento físico de esta prueba es identificar estos depósitos ricos en hierro que se acumulan en los macrófagos perivasculares tras la extravasación de sangre por el daño vascular y esta interacción con el campo magnético se representa como lesiones hipointensas de milímetros de diámetro, que corresponden a los focos de hemorragia (12).

La paciente presentada en el caso podría considerarse una mujer joven, quien presenta síntomas crónicos (“desmotivación, “perdida de la iniciativa”) y agudos (afectación de III nervio craneano derecho, hemiparesia derecha) y hallazgo en susceptibilidad magnética de microhemorragias de distribución cortico-subcortical, pero también en núcleos profundos, por lo que se plantea la disyuntiva sobre la etiología de estas lesiones y la posibilidad de la coexistencia de las dos patologías.

En el estudio de Tsai H, y cols.(13), se evidenció que los pacientes con hemorragia intracraneal mixta eran más jóvenes (62,8 ± 11,7 frente a 73,3 ± 11,9 años en MAC, p = 0,006) y mostraron una mayor tasa de hipertensión que los pacientes con hemorragia intracraneal asociada solamente a MAC (p < 0,001).

En 2020 se publicó un estudio, en el cual se identificaron de manera retrospectiva pacientes con probable MAC según los criterios de Boston modificados y microhemorragias cerebrales mixtas, la distinción entre ambas fue realizada por un radiólogo certificado que evaluó imágenes de resonancia en la secuencia de susceptibilidad magnética, y posteriormente las mismas también fueron revisadas por un segundo evaluador ciego a todos los demás resultados. Entre sus conclusiones se estableció que los pacientes con MAC eran mayores (78 ± 8 vs. 74 ± 9 años, p = 0,036) y presentaban una mayor prevalencia de siderosis superficial cortical (19 % vs. 4 %, p = 0,027), pero una menor prevalencia de lagunas (73 % vs. 50 %, p = 0,018) y lagunas profundas (23 % vs. 51 %, p = 0,0003) en comparación con los pacientes con microhemorragias cerebrales mixtas (14).

Das AS y cols en 2023 (15), estudiaron la coexistencia de la ECPV asociada a HTA y la MAC, se reconoce como una posibilidad en el contexto de la enfermedad cerebral de pequeños vasos, si bien son procesos independientes, a menudo se superponen, especialmente en suje¹tos con deterioro cognitivo. El estudio incluyó pacientes con microhemorragias con distribución mixta y mostró que la superposición o los efectos sinérgicos de ambas entidades contribuyen al desarrollo de este patrón mixto, sin embargo, la cohorte del estudio fue constituida principalmente por pacientes de edad avanzada (media de 77,0 años), se encontró que, dentro del grupo con microhemorragias mixtas, aquellos sujetos con características predominantemente de CAM eran significativamente más jóvenes (mediana de 75,0 años) que aquellos con características predominantemente de enfermedad hipertensiva (mediana de 81,5 años).