La utilización del tratamiento local en los papilomas vulvares subclínicos y clínicos, constituye el tratamiento de primera intención y presenta una eficacia similar en ambos casos, aun cuando las lesiones descritas en ambos grupos eran de tamaños estadísticamente diferentes. El imiquimod actúa modificando la respuesta inmune, ya que se ha podido comprobar en modelos animales (7) como un inductor de las citoquinas. Aunque el mecanismo farmacocinético no es bien conocido, se piensa que se une a los receptores de la superficie de células del sistema inmune tales como monocitos y macrofagos (8). El imiquimod no tiene efecto antiviral directo, aunque sí se ha demostrado actividad antiviral indirecta en modelos de cultivos celulares y en varios modelos de infección animal (9). El 5 -Fluorouracilo es un análogo piridímico fluorado, cuyo empleo se basa en que la biosíntesis de la tiamina (5-metiluracilo) fue elegido como punto crítico para el ataque quimioterápico (10). El fluorouracilo, como tal, no posee actividad inhibitoria importante en los sistemas de los mamíferos, siendo su lugar de acción la sintetasa del timidilato. La poderosa inhibición de esta enzima clave en la síntesis del timidilato explica los efectos citotóxicos del fluorouracilo (11). También impide la síntesis del RNA al competir con enzimas uracilo-activas y evitar la incorporación del uracilo al ácido ribonucleico (12), señalándose que este tratamiento puede sustituir al quirúrgico.

Se trata, por lo tanto, de dos fármacos con farmacocinética distinta que tienen actividad sobre los papilomas vulgares, ya que reúnen las características de eficacia contra la diseminación de las lesiones y el efecto terapéutico local. De esta forma, su eficacia se ha podido comprobar en estudios recientes, observando que la respuesta al tratamiento oscila, según los autores, desde el 55 % hasta el 85 % (13, 14), respondiendo mejor las mujeres que los varones al tratamiento. Este amplio margen de resultados positivos viene determinado, en numerosas ocasiones, por las dificultades que presentan las pacientes para poder aplicar el fármaco sobre la zona donde está la lesión, bien porque son de pequeño tamaño o porque aplican el medicamento en lugares donde no las hay. Con la finalidad de mejorar los resultados es conveniente realizar un mapa vulvoscópico que se le debe de entregar a la paciente para que conozca el lugar exacto donde debe aplicar el tratamiento.

Los resultados comparativos de bioquivalencia de la utilización de imiquimid y fluorouracilo son similares en los escasos estudios publicados (15), ya que con ambos tratamientos desaparecen las papilas de pequeño tamaño o papilomas subclínicos, mientras que los que presenta mayores dificultades para el tratamiento son los condilomas de tamaño superior a 50 mm. y que se encuentran muy queratinizados (16). El tiempo que tardan en desaparecer las lesiones no presenta diferencias entre ambos fármacos, de modo que la respuesta terapéutica se produce en la gran mayoría de los casos entre la segunda y cuarta semana de tratamiento. Después de este momento, la regresión es menor, además de que aumentan de forma considerable los efectos locales derivados de la medicación tópica (17). Estos efectos adversos suelen manifestarse con ambos productos desde las primeras épocas del tratamiento, dependiendo la intensidad, en numerosas ocasiones, de las dificultades que tienen las pacientes para aplicarlo. La aplicación o extensión del medicamento a las mucosas multiplica la morbilidad e incluso, la aplicación en capas muy gruesas, aunque los efectos son diferentes según el producto farmacológico utilizado.

El imiquimod presenta como manifestación adversa más frecuente el prurito, que aumenta de forma progresiva cuanto más tiempo se utiliza, pudiendo estar asociado en menor nivel al escozor o a la sensación de quemazón (18). Los efectos derivados del tratamiento con fluorouracilo son de mayor intensidad, predominando la irritación y escozor (19). Estos efectos adversos sólo se han detectado a nivel local, desapareciendo al suspender o finalizar el tratamiento. No se han observado otras manifestaciones a nivel general u orgánico, pues en el caso del imiquimod prácticamente no existe absorción transdérmica, y los estudios de penetración cutánea muestran una exposición sistémica de <0,9 %, no presentado concentraciones cuantificables en suero. Posiblemente, las reacciones dérmicas locales estén producidas tanto por el mecanismo de acción del medicamento como por la reducción del tejido (20). Con la finalidad de mejorar los resultados y de prevenir las recurrencias, se ha empleado la asociación de 5-fluorouracilo y posteriormente imiquimod, pero ésta no mejora sensiblemente los resultados. Por otra parte, se aprecia un aumento considerable de los efectos locales (21). Además, se ha propuesto últimamente la utilización de 5-fluorouracilo asociado a lidocaina y epinefrina inyectadas en la lesión, habiendo obtenido una respuesta de remisiones del 70 %, con menos efectos adversos y sin afectación sistémica (22) .También se ha asociado el 5-fluorouracilo al ácido pirúvico (23), sin mejorar su eficacia. Otro tipo de asociación en el tratamiento de los condilomas es la utilización en primer lugar del 5-fluorouracilo y posterior destrucción con láser de C02 de los restos y/o los papilomas que no hubieran desaparecido, desconociéndose hasta el momento la efectividad que este tratamiento pudiera tener sobre la posibilidad de reaparición de las lesiones (24).

Se ha comprobado que en los lugares de aplicación tópica persisten durante algún tiempo manifestaciones leves de sequedad y ligera irritación, que suelen desaparecer al poco tiempo o con la utilización de hidratantes.

A tenor de estos resultados, se puede concluir de que tanto el 5-fluorouracilo como el imiquimod son igualmente efectivos en la resolución de las lesiones vulvares producidas por el virus del papiloma humano, siendo el perfil de seguridad de ambos similar, si bien los efectos locales en el lugar de su aplicación suelen ser más intensos con el 5-fluorouracilo.