El accidente vásculo-cerebral (AVC) se puede definir como un déficit neurológico focalizado, de aparición brusca, por necrosis del tejido cerebral como consecuencia de un trastorno de la circulación cerebral. Constituye la tercera causa de muerte tras las cardiopatías y el cáncer en los países desarrollados, tiene una incidencia global de 794 casos por cada 100.000 personas. En EEUU se ha calculado que más de 400.000 pacientes son dados de alta anualmente en los hospitales tras un ictus. La pérdida de horas laborales en estos pacientes y la prolongada hospitalización que requieren durante su recuperación hacen que el impacto económico producido por estas enfermedades sea uno de los más devastadores en medicina (81). EL AVC se divide en dos grandes grupos: AVC no hemorrágicos (75%-85%) y AVC hemorrágicos (15%-25%) éste último grupo puede ser subdivido en hemorragias cerebrales y hemorragias subaracnoideas. La rotura de un aneurisma intracraneal sacular es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA), seguida de las malformaciones arteriovenosas (MAV). Ocupa el 5 al 10 % de los AVC. Los aneurismas saculares son dilataciones focales que representan puntos de debilidad estructural de la pared de la arteria. Se localizan preferentemente en la bifurcación de las arterias cerebrales de mediano calibre y se dirigen condicionados principalmente por el vector hemodinámico local (1). Debido a la alta morbilidad y mortalidad (45%) (3–5) asociada con la hemorragia subaracnoidea (HSA), es urgente una estrategia preventiva de tratamiento (6–11). Para prevenir la hemorragia subaracnoidea, los médicos han desarrollado métodos para tratar los aneurismas.

 

Para los aneurismas rotos, se ha recomendado el tratamiento temprano dentro de 24 a 72 horas debido a que el riesgo de rotura subsiguiente es alto, con aproximadamente 20% de riesgo de rotura en las primeras 2 semanas después de la hemorragia subaracnoidea (14). Cada rotura adicional incrementa sustancialmente el riesgo de mortalidad y morbilidad (14). El tratamiento también ha sido recomendado para la mayoría de los aneurismas no rotos (15) aunque hay dudas acerca del tratamiento de algunas pequeñas aneurismas menores de 10 mm debido a que su riesgo de ruptura parece bajo (16-17). La primera cirugía intracerebral de un aneurisma sacular fue conducida por Dott (18) en 1933, arropando un aneurisma que había sangrado intraoperatoriamente con un fragmento de músculo, deteniendo el sangrado y obteniendo un buen resultado a largo plazo; sin embargo, el crédito del primer tratamiento definitivo de un aneurisma diagnosticado preoperatoriamente (por una parálisis del III par) se le atribuye a Dandy (19), quien en 1938 clipó el cuello de un aneurisma y resecó el saco aneurismático con un electrocauterio, luego de la exposición del aneurisma mediante craneotomía. Desde entonces, el tratamiento quirúrgico (clipaje de los aneurismas) ha sido el tratamiento estándar para los aneurismas cerebrales. Las técnicas microquirúrgicas han evolucionado constantemente desde entonces, con el desarrollo de una variedad de abordajes quirúrgicos y clips metálicos para aneurismas, que permiten la reparación de los aneurismas en casi todas las localizaciones intracraneales, mediante la colocación de un clip hecho de un metal estable (incluyendo platino, titanio, tungsteno, y aleaciones de acero) a través del cuello del aneurisma, excluyéndola así de la circulación cerebral.

 

El ocaso de la cirugía moderna en la reparación de los aneurismas cerebrales comenzó en 1933 cuando Egas Moniz (20) demostró un aneurisma mediante la técnica de angiografía cerebral que había descubierto. El primer clip hemostático maleable fue introducido por Cushing en 1911 (21) pero no eran apropiados para los aneurismas. Posteriormente Schwartz desarrolló un clip que fue modificado por Mayfield (22), esto marcó el paso para el desarrollo de clips con una gran variedad de fuerzas y configuraciones. Otro brillante progreso técnico fue la creación en 1960 por Lundberg (23) de los catéteres intraventriculares que continuamente controlaban la presión del líquido ventricular. El abordaje mínimamente invasivo para el manejo de pacientes con complejos desórdenes vásculocerebrales mediante intervención endovascular ha hecho progresos enormes en las dos últimas décadas. Esto ha sido debido a la tecnología en las imágenes, que incluyen resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, tomografía computadorizada, ultrasonografía, imagenología del flujo intracraneal por Doppler y angiografía de alta resolución (25-28). En adición, accesos más seguros a la circulación intracraneal con nuevos microcatéteres y guías han ampliado las indicaciones para el tratamiento. La refinación de los materiales embólicos para la obstrucción de los vasos sanguíneos en la cabeza, cuello, y médula espinal usando balones desmontables, microespirales, émbolos de partículas, y los pegamentos líquidos de tejido han mejorado la seguridad total para muchas condiciones neurológicas que son agudas o requieren tratamiento inesperado (29-30). Más recientemente, técnicas para la revascularización cerebral que utilizan balones de dilatación, stents, y agentes trombolíticos para tratar derrame cerebral agudo debido a perfusión inadecuada están actualmente en evaluación en muchos estudios multicéntricos y multidisciplinarios. Los pacientes son tratados ahora mediante neurorradiología intervencionista, bajo anestesia local, por abordaje transfemoral; si el tratamiento es exitoso, los pacientes clínicamente estables serán dados de alta dentro de las primeras 72 horas siguientes al procedimiento. Los angiogramas de seguimiento a los 6 meses demuestran excelentes resultados para los aneurismas de cuello pequeño, menores de 4 mm y de dimensiones menores de 10 mm (59-60). Para aneurismas más grandes sin un cuello definido, la oclusión con balón de la arteria madre (siguiendo un test de oclusión exitoso, para documentar buen flujo sanguíneo colateral) ha sido una excelente modalidad terapéutica (61-63). El campo de la terapia endovascular ha hecho grandes progresos tanto en el diagnóstico como en el abordaje terapéutico de las enfermedades intracraneales en las dos décadas pasadas. Los avances en la tecnología con nuevas modalidades de imagen, así como las grandes mejoras en los sistemas de entrega y dispositivos embólicos, que son ahora utilizados rutinariamente en la circulación intra y extracraneal, han aumentado la seguridad y eficacia de éstos procedimientos.

 

La terapia de los aneurismas intracraneales utilizando microbalones intravasculares desmontables fue reportada en los tempranos 1970´s por el neurocirujano ruso Serbinenko (31,32). Originalmente, un balón de látex, introducido por punción directa de la carótida cervical utilizando una larga aguja, usado para ocluir la arteria carotídea. La técnica fue utilizada para el tratamiento de aneurismas gigantes y sintomáticas, así como para fístulas del seno cavernoso. En 1977, un balón separable de silicón fue introducido en los Estados Unidos para el tratamiento de enfermedades vásculo-cerebrales, incluyendo aneurismas intracraneales, fístulas del seno cavernoso y oclusión de la arteria madre (33). La técnica describía un abordaje endovascular a estas lesiones vía la arteria femoral, de tal modo que disminuía el malestar para el paciente y facilitaba el acceso a las circulaciones cerebrales anteriores y posteriores.

 

En 1982, Romodanov y Shcheglov (34) reportaron el tratamiento endovascular de 137 aneurismas en 119 pacientes utilizando un catéter- balón desmontable. La obliteración completa del aneurisma fue alcanzada en 93 casos (67.8%), con una tasa de mortalidad de 3.7% y una tasa de recanalización de 2.5%. En 1987, Fox et al. (35) reportaron 68 pacientes con aneurismas no tratables por clipaje, tratados con oclusión por catéter de la arteria madre. En 50 (76.9%) de 65 casos, el reportó la oclusión completa del aneurisma con sólo 1 (1.5%) caso de derrame cerebral y 8 (12.3%) casos de isquemia transitoria reversible. En 1991, Guglielmi et al (37) describieron el uso de un nuevo dispositivo de oclusión, el resorte desmontable electrolítico, para el tratamiento de aneurismas intracraneal con preservación de la arteria madre. La técnica de oclusión involucra la navegación de un micro catéter a través de un abordaje arterial transfemoral a lo largo de la circulación intracraneal hasta el aneurisma. Múltiples resortes suaves de platino fueron entonces depositados dentro del aneurisma y desmontados por aplicación de una corriente eléctrica positiva en la unión del resorte con el cable. Mediante el rellenado mecánico del aneurisma con éstos resortes, ocurre la trombosis, resultando en la oclusión. En 1994, Guglielmi y Viñuela (38) reportaron el tratamiento de 95 aneurismas en 91 pacientes usando éstos nuevos resortes. Los resultados variaron dependiendo del tamaño del aneurisma y las dimensiones del cuello, con oclusión completa del 90% de los aneurismas con cuello pequeño, pero 11.5% de los aneurismas con cuello ancho pudieron ser completamente ocluidos. El GDC, aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) en el año 1996 es un resorte de platino, radiopaco, blando que puede ser conducido a través de un microcatéter dentro del aneurisma y luego ser liberado por electrólisis. Los microcatéteres son muy blandos y distensibles, miden 0,6 a 0,8 mm de diámetro en su extremo distal. El resorte se encuentra soldado a una guía de acero inoxidable.

 

Cuando el GDC se encuentra posicionado en la posición intraluminal deseada, un electrodo se fija en el extremo proximal de la guía de acero, otro en el paciente, y una corriente eléctrica positiva es aplicada. La corriente eléctrica disuelve la unión entre el GDC y la guía. Los GDC se encuentran disponibles en varios tamaños, para los diferentes aneurismas, pequeños, gigantes (mayores de 25mm), o medianos; de 2 a 30 cm de longitud, de 2 a 20 mm el diámetro de la espira y en dos grosores 0,010 para aneurismas pequeños que se hayan roto recientemente y 0.015 para los medianos y gigantes. Existen actualmente tres generaciones de espirales, todos con memoria circular que les permite tomar la forma del aneurisma produciendo mínima tensión a la pared del mismo, los de primera generación presentan todas las espiras del mismo tamaño, los bidimensionales presentan la primera espira de menor tamaño que las demás y los de tercera generación ó 3D, presentan una memoria esférica, éstos últimos son los de más reciente aparición en el mercado y están diseñados para empacar de mejor manera la forma natural del aneurisma. El mecanismo por el cual se produce la reparación del aneurisma pareciera ser sencillo. Si el saco aneurismático es llenado con los resortes de platino y no pudiendo 2 objetos ocupar el mismo espacio al mismo tiempo, la sangre no debería entrar en el saco. Sin embargo cuando Piotin y col (89) midieron el volumen de resortes necesarios para angiográficamente ocluir un aneurisma, ellos observaron que la oclusión completa se producía cuando el volumen alcanzaba el 30-40 % del volumen del aneurisma. La habilidad de los resortes de permanentemente ocluir un aneurisma probablemente recae en dos mecanismos: Alteración hemodinámica y electrotrombosis. La electrotrombosis ocurre como resultado de una relativa polaridad de las plaquetas y de la pared del vaso. Sawyer y Pate (90) en 1953 mostraron la habilidad que tiene una corriente eléctrica en causar la precipitación de células rojas, blancas, plaquetas y fibrinógeno alrededor de un ánodo cargado positivamente que pasase a través de sangre heparinizada o con citrato. Otros investigadores han inducido formación de trombos en arterias al pasar una corriente positiva por el vaso (91-92). En 1983 Guglielmi y col. (93) produjeron trombos en un aneurisma de pared creado en la arteria carótida común en ratones, con un electrodo de acero inoxidable colocado a través de un abordaje transfemoral. Los estudios de laboratorio realizados por Guglielmi y col. mostraron que el acero inoxidable se electroliza rápidamente, mientras que el platino no se altera con la corriente aplicada, por lo que los resortes de platino se convirtieron en el material de elección para las embolizaciones. Sin embargo una revisión de los estudios realizados sugirió que el volumen del coágulo producido es directamente proporcional a la cantidad y duración de la corriente aplicada. Como el tiempo requerido para lograr la separación entre el GDC y la guía es tan corto para los resortes actuales, se pudiera pensar si verdaderamente la electrotrombosis es el mecanismo primario responsable de la oclusión. En efecto al menos un estudio histopatológico sugiere que la trombosis no ocurre inmediatamente.

 

Como generalmente la completa oclusión del aneurisma esta relacionada con el volumen de resortes implantados, pareciera ser que ésta ocurre por un mecanismo independiente al de la trombosis como una disrupción mecánica del flujo de entrada en el aneurisma. El flujo dinámico dentro aneurisma puede ser dramáticamente alterado si se altera el flujo de entrada al mismo (94). El abordaje endovascular de los aneurismas intracraneales todavía se está desarrollando. Para tratar aneurismas grandes y gigantes, la terapia de oclusión con balón desmontable de la arteria madre es segura y eficaz en pacientes seleccionados a quienes se les ha realizado un test de oclusión con demostración de buena circulación colateral (39-42). En casos seleccionados de aneurismas de cuello angosto (< 4 mm y con diámetro total menor de 10 mm), la terapia con resortes electrolíticos es ciertamente alcanzable. De cualquier forma, el seguimiento a largo plazo de éstos pacientes todavía se requiere para lograr determinar la evolución. Como la experiencia clínica con ésta técnica se ha incrementado y el diseño de los microresortes ha mejorado, la embolización con los mismos ha sido utilizada con una frecuencia en aumento, aún en pacientes que podrían ser tratados con clipaje quirúrgico convencional (47-48). Más aún, algunos centros están tratando pacientes con clipaje quirúrgico sólo si no pueden ser tratados primeramente por terapia endovascular de embolización con coil (49), por lo que la embolización ha igualado la colocación de un clip neuroquirúrgico como la primera opción de tratamiento (49-50). Con la aprobación de los GDC por la FDA, la seguridad y eficacia del tratamiento endovascular de los aneurismas se han incrementado. El desarrollo de nuevos dispositivos, como los stents, también puede tener un impacto favorable sobre el manejo de los aneurismas. Sin embargo, el standard para el tratamiento de la mayoría de los aneurismas continúa siendo el clipaje neuroquirúrgico convencional. La terapia endovascular es una opción para el tratamiento en un escenario clínico apropiado (51). El tratamiento endovascular con microresortes es efectivo para la prevención de recurrencias tempranas de sangrado, y su técnica tiene un bajo riesgo de complicaciones por procedimientos (52). A pesar del amplio uso de los microresortes separables, los datos acerca del manejo a largo plazo y outcome son escasos. La principal preocupación con este tratamiento es el destino de pacientes con un aneurisma si éste no es inicialmente no ocluido completamente y la posibilidad de reapertura la luz del aneurisma en el tiempo. Estas son preocupaciones debido a que exponen al paciente al riesgo de una hemorragia recurrente. Los factores que determinan lo adecuado de la utilización de una técnica endovascular para tratamiento de los aneurismas incluyen la morfología del aneurisma, la estabilidad médica del paciente, y el riesgo del tratamiento endovascular versus el riesgo de clipaje quirúrgico. Las decisiones con respecto a la forma más apropiada de tratamiento en casos individuales son realizados por un equipo de médicos interconsultantes muy cercano, constituido por al menos un médico endovascular y un neurocirujano capaces de abordajes vasculares abiertos complejos (51). Aún así, en agosto 2002, se estimó que 100.000 pacientes con aneurismas intracraneales han sido tratados con GDCs alrededor del mundo, con aproximadamente 1500 pacientes tratados por mes (54). Dado el amplio uso de la embolización endovascular con resortes para tratar los aneurismas intracraneales, es importante para establecer recomendaciones, basado en la mejor evidencia disponible, para definir indicaciones apropiadas para la embolización con espirales y otras técnicas endovasculares en el contexto de alternativas quirúrgicas. Los elementos esenciales para comparar son riesgo de morbilidad y mortalidad, y eficacia, medibles en términos de riesgo reducido de rotura del aneurisma luego del tratamiento.

 

El ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial) (97), ha sido el primer estudio multicéntrico prospectivo randomizado que compara el tratamiento quirúrgico convencional con la terapia endovascular en el tratamiento de aneurismas cerebrales rotos. Aprobado por el Consejo Médico de Investigación de Gran Bretaña, intenta reunir 3000 pacientes de 25 centros hospitalarios en 4 años. La importancia de dicho protocolo es que no ha habido ningún estudio al azar en cuanto al manejo de la HSA desde los estudios de Mckissok en 1960 al comparar el manejo médico conservador con el tratamiento quirúrgico de los aneurismas (1). 

 

El objetivo del siguiente trabajo es presentar la experiencia inicial del tratamiento endovascular en aneurismas cerebrales que hayan sangrado, en el Servicio de Radiología del Hospital Central Universitario de Caracas, comparándolo su eficacia y complicaciones con el clipaje quirúrgico estándar.