Fiebres Hemorrágicas

Son ocasionadas por situaciones de zoonosis, en ocasiones de etiología bacteriana. Estas emergen en condiciones de desastre, como es el caso de la leptospirosis. También se ve en procesos agudos bacterianos aislados, como en la ehrlichiosis o en epidemias localizadas tales como las meningococcemias. Sin embargo, varias patologías que pueden considerarse que han emergido en un gran número de países, sobre todo tropicales, son las arbovirosis (253).

Para su diagnóstico, se utiliza la determinación de anticuerpos IgM e IgG, así como de AMC y las recomendaciones establecidas por la ASM y la NCCLS (254-256).

Un aumento de anticuerpos IgG anticardiolipina está asociada con una evolución severa y aumento de la mortalidad (257). Actualmente la enfermedad de Weil ha aparecido nuevamente como una causa importante de morbilidad y en algunos casos con desenlaces fatales (258), siendo inclusive inspiración para largometrajes cinematográficos debido a su mecanismo de transmisión y manifestaciones clínicas severas.

Para su diagnóstico, se utiliza la evaluación de los frotis de sangre periférica y la determinación de anticuerpos IgM e IgG específicos para cada serotipo (259-262).

En su espectro cínico, el dengue se puede presentar como una infección asintomática, así como también con fiebre moderada, fiebre clásica del dengue, fiebre dengue con manifestaciones hemorrágicas y síndrome del schock por dengue. Esta última se ha asociado a clínica de miocarditis y pancreatitis aguda con hiperglicemia (266). Se han reportado variaciones en las presentaciones clínicas debido a complicaciones orgánicas y metabólicas, así como a la presentación de enfermedades preexistentes o concomitantes. Se han visto manifestaciones clínicas infrecuentes a nivel del sistema nervioso central, síndrome hemolítico urémico, falla renal aguda. De igual manera, se han reportado coinfecciones con fiebre tifoidea y hepatitis viral.

El virus del dengue puede también desarrollar síndrome hematofagocítico. Las manifestaciones clínicas de este síndrome incluyen fiebre e ictericia. Entre sus manifestaciones paraclínicas están la pancitopenia e infiltración del sistema reticuloendotelial por macrófagos que tienen en su interior glóbulos rojos fagocitados. Todos estos factores contribuyen a aumentar la mortalidad en pacientes afectados por este síndrome. Es de interés destacar que el síndrome hematofagocítico puede presentarse en otras virosis, tales como la mononucleosis infecciosa, la influenza aviar y el SRAS (183).

La aplicación de protocolos de diagnóstico estandarizado y la real integración de estos por parte de médicos clínicos, epidemiólogos, entomólogos y del personal de laboratorio hace efectivo su diagnóstico. Estudios multicéntricos colaborativos son necesarios, además del diagnóstico, para un control efectivo de la enfermedad.
Todos estos procedimientos pueden mejorar el conocimiento de la infección y la enfermedad por dengue, así como también encontrar una vacuna segura cuando se superen todas las dificultades actuales (267-270).

La RCP permite un diagnóstico rápido. Dicha prueba tiene una alta sensibilidad y especificidad, 96 y 90 respectivamente (269).

Estudios tailandeses para investigar antecedentes de infección en el pasado bajo la determinación de los niveles de IgG en fluidos orales se implementarán a gran escala en un futuro cercano, al igual que la determinación de anticuerpos en la orina (271-272).

Estudios epidemiológicos con la participación activa de la comunidad en el control de Aedes aegypti constituye la principal estrategia en la prevención del dengue. En Cuba, dicha participación incluye la población escolar (273-275).

Los resultados estudios microbiológicos y epidemiológicos han sido integrados a los departamentos de enfermedades comunicables (276,277).

Las muestras obtenidas deben inocularse en células C636 del Aedes albopictus y luego someterlas bajo la técnica de inmunofluorescencia indirecta, utilizando inicialmente anticuerpos policlonales. De darse un resultado positivo, se utilizarán AMC específicos para cada serotipo.

En pacientes fallecidos o con dengue hemorrágico se utiliza la técnica de RT-PCR a partir de vísceras o muestras serológicas según el caso.

Otra técnica involucra la determinación de anticuerpos IgM durante la fase aguda de la enfermedad (ELISA), así como de anticuerpos IgG durante la convalecencia o en casos de confirmación de infección pasada (inhibición de hemoaglutinación) (270).

Fiebre Amarilla
Es una arbovirosis que causa enfermedad y mortalidad en Sudamérica y Africa, manifestándose con diferentes comportamientos epidemiológicos para cada región.

En Africa, la fiebre amarilla afecta a más de 20 países como enfermedad urbana. En América, el ciclo es selvático, afectando a varias especies de monos, con la característica que el vector selvático es un Haemagogus. Existe también el riesgo potencial de que esta enfermedad sea transmitida por el Aedes aegypti en regiones urbanas.

Durante los últimos 30 años, la fiebre amarilla se ubicaba en la región amazónica del, Bolivia Brazil y Perú. A este último se le atribuye el 50 por ciento de la casuística. A partir del 2003, las regiones amazónicas de Colombia y Venezuela han experimentado brotes epidémicos.

En Perú, muchas muertes son atribuibles a las dificultades logísticas en los planes de vacunación (278).

Vázquez (270) asevera que se deben realizar varios pasos para el diagnóstico de esta virosis: 1) aislamiento e identificación del virus a partir de muestras serológicas tomadas durante la fase aguda de la enfermedad e inoculadas en sistemas celulares susceptibles y adecuados; 2) detección de anticuerpos específicos tipo IgM en muestras serológicas de la fase aguda de la enfermedad (ELISA); 3) Detección de anticuerpos clase IgG en muestras serológicas durante la fase convaleciente de la enfermedad o en casos de confirmación de estado inmunitario post-vacunal (inhibición de hemoaglutinación); 4) diagnóstico post-mortem a partir de muestras de tejido hepática bajo la técnica de TR-RCP o mediante la técnica de inmunohistoquímica y análisis histopatológico.

Los hantavirus tienen su reservorio fundamental en roedores. Generalmente, cada especie de roedor es portadora de su propia especie de hantavirus. Sin embargo, se ha demostrado que una especie de hantavirus puede infectar a diferentes especies de roedores. Este virus se encuentra en la saliva, orina y heces de los roedores, lo que favorece su diseminación.

En Argentina, el virus de los Andes es transportado por el Oligoryzomys longicaudatus, causando síndrome cardiopulmonar, evidenciándose la posibilidad de transmisión interhumana, ya sea familiar o nosocomial (279).
El síndrome cardiopulmonar es una zoonosis transmitida por roedores en áreas rurales, donde la actividad recreacional representa un factor de riesgo. Entre estos grupos, cabe destacar que los Boy Scauts pueden adquirir fácilmente la infección.

La enfermedad en los niños presenta un amplio espectro clínico con una letalidad del 30 por ciento, la cual es inferior a la reportada en adultos.

Es posible confirmar un perfil epidemiológico y clínico de esta enfermedad, el cual sumado a las alteraciones de laboratorio pueden permitir un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado (280,281).

En 1997 se aisló el primer hantavirus en Venezuela, al cual se le denominó Caño delgadito. Este virus puede infectar al humano, sin embargo aun no se ha presentado ningún caso con infección clínica.

El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante el aislamiento y la identificación del virus a partir de muestras serológicas en fase aguda, entre 3 y 7 días de iniciadas las manifestaciones clínicas y en fase de convalecencia a los 28 días después de la expresión clínica y la determinación del virus a partir de vísceras en casos fatales. Las muestras deben ser transportadas al laboratorio en recipientes estériles adecuados con hielo seco. Otras pruebas incluyen la determinación de anticuerpos clase específicos tipo IgM y IgG bajo inmunofluorescencia cuantitativa o la prueba de ensayo inmunoenzemático (ELISA), así como la detección del genoma viral mediante la técnica TR-RCP (270).

El diagnóstico temprano y la hospitalización del paciente en servicios de terapia intensiva conjuntamente con los tratamientos de sostén reducen la mortalidad (282).

Para su diagnóstico, se utiliza el aislamiento y la identificación del virus en sistemas celulares susceptibles. También puede realizarse la amplificación parcial del ARN viral utilizando la técnica de TR-RCP. El diagnóstico serológico se puede realizar por la determinación cuantitativa de anticuerpos clase específicos tipos IgM (ELISA) e IgG mediante la técnica de inmunofluorescencia indirecta cuantitativa (270).

El virus del Congo y Crimea así como el virus Puumula están referidos a determinadas áreas geográficas. Este último ocasiona fiebre hemorrágica con síndrome renal en la región de los Balcanes (283).