Estas son ocasionadas por la flora intra-hospitalaria y en ocasiones condicionadas por la microbiota del personal de salud y del mismo paciente. Dichas infecciones aumentan la morbi-mortalidad a nivel mundial en estancia hospitalaria. Algunas áreas de los centros hospitalarios favorecen su aparición, desarrollo y permanencia. Es una situación emergente en todo el planeta. Ningún país escapa a su expresión, incluso Bennett en su texto de infecciones intra-hospitalarias manifiesta que, junto con las muertes y el pago de impuestos, siempre acompañaran a la especie humana y los servicios médicos estarán sometidos al riesgo de demandas judiciales (284).

Trabajos realizados en servicios de unidades de terapia intensiva revelan que el 10 por ciento de los catéteres utilizados en pacientes hospitalizados desarrollan colonización bacteriana y el 30 por ciento de dichos pacientes sufren complicaciones tipo flebitis (285-290). Estas situaciones también condicionan las infecciones nosocomiales en otros servicios hospitalarios, como ha sido recientemente demostrado en instituciones de salud venezolanas públicas y privadas (291).

Estas infecciones aumentan las estadía intra-hospitalaria con un efecto en el incremento de los gastos en los sitios dispensadores de salud (292).

Las infecciones nosocomiales están incrementadas por procedimientos terapéuticos, uso indiscriminado de antibióticos y factores relacionados directamente con el paciente. Se debe mantener una estricta vigilancia de dichas infecciones, así como un monitoreo constante desde el momento que ingresa un paciente a un centro dispensador de salud hasta su egreso. De igual manera, se deben llevar a cabo controles posteriores relacionados a su diagnóstico. Deben indagarse también las condiciones implícitas al estado de salud del personal del hospital así como el cumplimiento de las normas internas de bioseguridad, tales como el lavado de manos, limpieza exhaustiva del estetoscopio antes de usarlo con cada paciente y la utilización de diferentes barreras de contención.

Debe también someterse bajo escrutinio la forma en que se llevan a cabo las técnicas de trabajo por parte del personal de enfermería y del resto del equipo clínico y paraclínico, incluyendo el personal de laboratorio de limpieza y los estudiantes de las diferentes áreas médicas, odontológicas, etc. De igual manera, deben vigilarse y controlarse estrictamente los diferentes mecanismos de desinfección y esterilización, así como garantizar el uso racional de antibióticos (293).

Una medida efectiva es la determinación de la microbiota del personal de salud. En este respecto, Rodríguez y colaboradores en República Dominicana realizaron el aislamiento de la microbiota a nivel de fosas nasales, encontrando SAMR en un 0,9 por ciento de la población de enfermeras y en un 0,7 por ciento en médicos (294).

Mago y colaboradores identificaron en Venezuela la presencia de estos estafilococos de la totalidad de las infecciones nosocomiales reportadas en el servicio de terapia intensiva en un hospital en Valencia. La resistencia a la meticilina encontrada en este microorganismo fue de un 100 por ciento (295).

La ecología bacteriana implicada en el problema es muy particular, encontrándose favorecida por el micro y el macro ambiente existente en las mismas instituciones hospitalarias, las condiciones de trabajo y las bacterias participantes en este proceso con su efecto en el fracaso frente a la terapia antimicrobiana utilizada por el desarrollo y expresión de sus mecanismos de resistencia. Su estadística varía por servicios hospitalarios, así como el de las bacterias implicadas (296).

Algunas condiciones especiales han surgido recientemente relacionadas con infecciones particulares tales como el desarrollo de procesos diarréicos por Clostridium difficile y rotavirus (249). También se está diagnosticando con relativa frecuencia el riesgo de adquisición de tuberculosis en el personal de trabajadores de laboratorio de bacteriología, razón por la cual debe ser monitoreados constantemente (297).

Un aspecto particular de vigilancia es evaluar las características biológicas que permitan descartar la contaminación de los diferentes fluidos endovenosos que se utilizan en las terapias tales como soluciones hidratantes, albúmina, entre otras (288,298).

Las infecciones micóticas no escapan a esta condición epidemiológica y frecuentemente se reportan infecciones por Exophiala jeanselmi, Scedosporium prolificans y Aspergillus sp. (299-301).

Diferentes programas se implementan actualmente a nivel mundial para asegurar el uso adecuado de antibióticoterapia, entre ellos la Asociación para el Uso Prudente de Antibióticos (APUA, por sus siglas en idioma inglés). Dichos programas mejoran la calidad de la asistencia médica y llevan a disminuir la expresión de la problemática de las infecciones nosocomiales (302). Se recomienda también la aplicación de medidas especiales en el diseño y construcción de los hospitales para mantener a raya estas infecciones (303,304). A continuación se describirá brevemente el grupo de bacterias más implicadas.

Bacilos gramnegativos no fermentadores

Pseudomonas aeruginosa
Esta bacteria tiene bajo requerimientos nutricionales y contamina por lo general ambientes donde hay agua o humedad constante. Estas características facilitan el desarrollo de infecciones nosocomiales sobre todo en poblaciones inmunosuprimidas (305-307). La estructura de su pared bacteriana está implicada en la patogénesis de sus manifestaciones clínicas. Es de especial interés el rol que juegan en el desarrollo de infecciones pulmonares progresivas en pacientes con fibrosis quística del páncreas (308,309). Esta bacteria desarrolla mecanismos de resistencia variados para los diferentes antibióticos utilizados (310-317).

En sus estudios microbiológicos, se siguen las pautas recomendadas por la NCCLS y la ASM. Sin embargo, estudios de orden epidemiológico utilizan la RCP y PFGE (314).

Stenotrophomonas maltophilia
Anteriormente conocida como Pseudomonas maltophilia, esta bacteria contribuye significativamente a un aumento en la rata de mortalidad en infecciones nosocomiales debido al incremento de resistencia a los diferentes antimicrobianos utilizados en su tratamiento. Dicha resistencia se debe principalmente a la producción de beta-lactamasas y a la actividad de bombas de eflujo.

Para su diagnóstico se siguen las pautas estipuladas por la NCCLS y la ASM, así como la RCP y PFGE (318-321).

Burkholderia cepacia
Anteriormente conocida como Pseudomonas cepacia, se trata de una bacteria que causa complicaciones en pacientes inmunosuprimidos y con antecedentes de fibrosis quística del páncreas. La patogénesis de sus expresiones clínicas, así como sus variadas respuestas a la antibióticoterapia son significativamente similares a las reportadas para P. aeruginosa y algunas cepas de S. maltophilia, al igual que los métodos utilizados en su diagnóstico microbiológico (322,323).

Acinectobacter baumannii
Es una bacteria que actualmente se reporta como un patógeno con gran incidencia en infecciones nosocomiales a nivel mundial, colonizando las áreas corporales tales como manos y diferentes superficies, así como implementos de uso médico, entre ellos teléfonos celulares, con la particularidad de que la misma ha desarrollado resistencia a la mayoría de antibióticos, con aumentos subsecuentes en la morbi-mortalidad de hasta 38 por ciento. Dicha resistencia se atribuye a la capacidad de esta bacteria de producir enzimas metalo-betalactamasas, las cuales han sido detectadas bajo métodos cromatográficos y de RCP (324-332).

Serratia marcescens
Esta bacteria causa infecciones frecuentes a manera de brotes epidémicos en servicios de terapia intensiva, sobre todo en unidades de terapia neonatal asociados a intubaciones endotraqueales. La susceptibilidad de la misma es muy variada y el desarrollo de resistencia se debe a la producción de diferentes enzimas, entre ellas las beta-lactamasas de espectro expandido relacionadas a cepas determinadas. Su diagnóstico microbiológico se hace siguiendo las recomendaciones de la NCCLS y de la ASM, así como sus determinaciones enzimáticas y del ADN mediante las técnicas de RCP y PFGE (333-336).