Son infecciones frecuentes en el ser humano condicionadas a su estado inmunológico. Los estreptococos están presentes en inmunosupresión humoral, déficits de opsonización como en los casos de asplenia, esplenomegalia afuncional (drepanocitosis). También puede aumentar la morbilidad en personas de edad avanzada y en pacientes con enfermedades renales y hepáticas.

Pichichero encontró un conjunto de síntomas en niños con antecedentes de amigdalo-faringitis al cual llamó síndrome de PANDAS (del idioma ingles Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection), siendo una enfermedad autoinmune neuropsiquiátrica de población pediátrica asociada a infección por estreptococos beta hemolítico del grupo A. Entre los síntomas descritos se encuentran desórdenes neurológicos y psiquiátricos que van desde tics nerviosos en el área ocular hasta alteraciones en la frecuencia miccional (344).

Díaz y colaboradores determinaron en el estado de Mérida, Venezuela, la frecuencia de colonización en las regiones vagino-anorectal por estreptococos de tipo B en mujeres embarazadas con complicaciones gineco-obstétricas que asistieron al servicio de emergencias obstétricas del Hospital Universitario de los Andes. Dichos estreptococos fueron aislados en 37 por ciento de un total de 60 mujeres estudiadas, entre una edad gestacional de 35 y 36 semanas. Un número significativo de dichas mujeres tenía un bajo nivel educativo (349).
El diagnóstico microbiológico para los estreptococos de este grupo se realiza siguiendo las recomendaciones dictadas por la NCCLS y la ASM. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano la RCP pueda ser utilizada ampliamente como método apropiado en el estudio de estas pacientes, ya que dicho método puede arrojar resultados confiables en un tiempo límite de una hora (350).

Streptococcus pneumoniae
Esta bacteria está asociada a infecciones severas e invasoras con una gran incidencia en morbilidad y mortalidad a escala mundial. También es considerada como la mayor causa de mortalidad infantil en el planeta. En Francia, se han encontrado enfermedades invasoras con una alta incidencia, específicamente 40 entre 100.000 niños menores de un año y 12 entre 100.000 en niños entre 1 y 4 años de edad (351,352).

Las enfermedades invasoras pueden ser ocasionadas por este estreptococo, resistente o sensible a la penicilina, sin que haya diferencias apreciables en sus manifestaciones clínicas, incluyendo a pacientes admitidos con procesos de meningitis (353-356).

Esta bacteria causa fascitis necrotizante como una enfermedad emergente a nivel mundial. Su patogénesis está favorecida por la presencia de exotoxinas. También se han puesto en evidencia infecciones de comportamiento invasor posteriores a la emergencia de la epidemia del VIH. Estudios sobre la mortalidad de estas infecciones han arrojado que hay mayor riesgo de mortalidad en pacientes que evolucionan con bacteriemia por neumococos (357).

La presentación clínica de la meningitis es considerada una emergencia infectológica, por la gran secuela de complicaciones que conlleva, lo cual obliga a diagnosticarla y tratarla con la mayor prontitud del caso. En el pasado, la mortalidad por meningitis evolucionó con una incidencia alta hasta que se implementó el uso de una vacuna preventiva (358-360).

La serotipificación de esta bacteria es importante. Sin embargo, este procedimiento ha sido exiguo en América Latina. En Venezuela, Castillo y colaboradores determinaron seroprevalencia de tipos 1 y 14 en un hospital pediátrico (361). Estudios sobre este último serotipo han determinado que éste ha desarrollado multiresistencia al menos a 3 antibióticos (362-365).

Para el aislamiento bacteriológico de este microorganismo, se siguen las recomendaciones estipuladas por la NCCLS y la ASM La detección serológica de anticuerpos tiene limitación por su pobre sensibilidad. Estudios de inmunocromatografía para la detección de antígenos de Streptococcus pneumoniae en orina son de alta sensibilidad y se han utilizado en casos de neumonía. La determinación de la concentración inhibitoria mínima es una prueba utilizada en el diagnóstico de la resistencia a determinados antibióticos, altas concentraciones de la misma están relacionadas a cambios genotípicos a nivel de las PBP2b. La identificación de sus genes se hace utilizando la RCP y técnicas como la PFGE y MLST. La RCP se ha utilizado en el estudio de la meningitis por Streptococcus pneumoniae en la identificación de cepas resistentes, en muestras escasas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y en LCR de meningitis parcialmente tratadas (366-377).

Recientemente, se han identificado como causante de infecciones emergentes al grupo S. milleri, que incluye cepas tales como Streptococcus anginosus, constellatus e intermedius, productoras de infecciones crónicas o diseminadas, ya sea separadamente o en combinación. Para su detección, se emplean técnicas de genotipificación especiales (AFLP) (378).

Tratamiento
Para el estreptococo del grupo A, se ha encontrado resistencia a penicilina y macrólidos, así como a otros antibióticos (379).

El uso de inmunomoduladores (inmunoglobulina endovenosa) e inhibidores de la C1-esterasa asociados a la antibióticoterapia se utilizan en infecciones severas como el síndrome del shock tóxico y la fascitis necrotizante (380). Estudios realizados en Alemania parecen indicar que la administración temprana de inhibidores de C1-esterasa pudiera jugar un rol terapéutico en la prevención de este síndrome (381).

En S. pyogenes se han encontrado genes para la resistencia a macrólidos y quinolonas (mefA) en el 76 por ciento de las cepas, así como genes ermB y ermTR para los macrólidos (343).

La serotipificación del S. pneumoniae permite correlacionarlos con los niveles de resistencia a penicilina como a macrólidos y multiresistencia a otras drogas (382).

La resistencia a penicilina y otros antibióticos varía anualmente según el lugar donde fue aislada la bacteria, al igual que los fenotipos resistentes a diversos antibióticos. Estos hechos han sido reportados gracias a estudios epidemiológicos (383,384).

Los patrones de resistencia varían de un país a otro, especialmente para penicilina y fluoroquinolonas, convirtiéndose en un problema emergente de salud pública a nivel mundial (385-389). En el caso particular de fluoroquinolonas, macrólidos y betalactámicos, diversos estudios realizados han determinado un aumento significativo en la resistencia bacteriana a dichos antibióticos en Alemania, Brasil, Corea, España, Gran Bretaña, Grecia, India, Israel, Italia, Japón, Rusia y Turquía (390-395).

En el tratamiento, se utilizan varios antibióticos, entre ellos la penicilina. También se emplean quinolonas del tipo levofloxacina para mutantes parC (391,396). Otras quinolonas utilizadas son la gamefloxacina, gatifloxacina, garenoxacina (397,398).

La emergencia del Streptococcus pneumoniae tolerante a la vancomicina se está incrementando en todo el mundo y está asociado a curso prolongado de la infección; Marchese y colaboradores determinaron en Italia serogrupos tolerantes a la vancomicina y lo atribuye a la circulación de distintas cepas tolerantes a glicopéptidos (399).

Se ha observado que la resistencia del neumococo a la penicilina, eritromicina y fluoroquinolonas está asociada a pacientes con estados de inmunosupresión, así como en niños en unidades de cuidado especializadas. Adicionalmente, se evidenció la participación de esta bacteria en NAC y con el desarrollo de resistencia a la fluoroquinolona y macrólidos, los cuales son utilizados en su tratamiento. La resistencia a las quinolonas se debe a mutaciones en los genes QRDRs de parC y gyrA (189,400-405).

Actualmente, la telitromicina se usa en el tratamiento de las infecciones de vías respiratorias altas y bajas causadas por cepas resistentes a los macrólidos (406,407).

La serotipificación debe ser determinada previamente a la preparación y elaboración de las vacunas a emplear en los grupos de riesgo y debe ser correlacionada a la cepa circulante para cada una de las áreas geográficas involucradas (408,409).

Sus mecanismos de patogénesis son variados, así como los mecanismos de resistencia a los antibióticos. En este respecto, se han realizado variados estudios epidemiológicos en varias partes del planeta. Estos estudios han revelado diferentes genotipos que aportan resistencia a variados antibióticos. Son preocupantes los hallazgos sobre resistencia emergente a la vancomicina en Italia, Corea, Taiwan, Canadá, Reino Unido y EEUU (410-416).

El aislamiento de esta bacteria resistente a la vancomicina crea la necesidad de aplicar rigurosamente medidas especiales a fin de evitar su diseminación en ambientes intrahospitalarios (417).

En el diagnóstico se siguen las recomendaciones de la NCCLS y la ASM, así como el empleo de la RCP (418).