Actualmente, las infecciones micóticas están emergiendo con una gran incidencia en morbilidad y mortalidad en pacientes neutropénicos con cáncer. Dichas infecciones están relacionadas a pacientes inmunosuprimidos o transplantados, particularmente aquellos que han sido receptores de células madres y, muy frecuentemente, de órganos sólidos como hígado y riñón (420,421).

El diagnóstico de estas infecciones puede pasar desapercibido en pacientes que padezcan otras enfermedades, particularmente hemato-oncológicas. En un porcentaje significativo de las autopsias realizadas a pacientes que aparentemente habían fallecido por ciertos tipos de cáncer, se determinó que la causa de muerte había sido provocada en realidad por alguna infección micótica: 5 por ciento relacionados a tumores sólidos, 10 a 15 por ciento a linfoma y 20 por ciento a leucemia (422).

Estas infecciones también pueden causar complicaciones en pacientes con enfermedades hematológicas como la anemia drepanocítica y síndromes mielo-displásicos (423).

Actualmente, las infecciones por cándidas se han relacionado a la enfermedad por biofilm, la cual es una colonización de catéteres endovenosos (424,425).

Así mismo, la colonización de catéteres venosos centrales que su utilizan para nutrición parenteral ocasiona fungemia por Rhodotorula (426).

Como dato de interés, el uso de infliximab en el control de pacientes que han recibido transplantes de médula ósea alogénica los predispone a infecciones micóticas invasivas por hongos filamentosos (427).

Las infecciones por Aspergillus en sus variedades niger, fumigatus, entre otras, producen letalidad hasta en 58 por ciento y están relacionadas a áreas de excavación e infecciones nosocomiales ocasionadas por contaminación del agua y superficies de paredes en ambientes hospitalarios.

Adicionalmente, se ha reportado esta infección en pacientes que sufren complicaciones atribuibles a intubaciones endotraqueales prolongadas. La mortalidad ocasionada por la aspergillosis es desencadenada por trombosis vascular, lo cual conduce a necrosis tisulares secundarias.

El hecho de que estos microorganismos posean una resistencia elevada a los antimicóticos hace que estas infecciones sean particularmente letales. Sin embargo, estudios sobre estos hongos han determinado que la respuesta inmunológica deteriorada del individuo afectado puede jugar un papel coayudante en la ineficacia de los medicamentos empleados (301,428-430).

Las infecciones por Cryptococcus neoformans se encuentran frecuentemente asociadas a estados de inmunosupresión, sobre todo predominan en la actualidad en la infección VIH/SIDA con compromiso del sistema nervioso central. Esto ocurre debido a que estos hongos poseen una enzima llamada laccase, la cual utilizan para metabolizar la dopamina y transformarla en melanina, que a su vez es utilizada para sintetizar su cápsula externa, lo que les permite evadir la respuesta inmunológica y terapéutica. Debido a esta propiedad, Cryptococcus neoformans puede producir meningitis letales en estos pacientes, muchas veces con diagnóstico tardío. Una variedad de C. neoformans, denominada gattii, es frecuente en áreas tropicales. Existen reportes de infecciones emergentes por este hongo en Canadá (431-436).

Las infecciones por Pneumocystis jirovecci (antes P. carinii) se encuentran asociadas a estados de inmunosupresión celular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estas infecciones son frecuentes en el humano, el cual actúa como reservorio donde juega un rol activo en la circulación y diseminación (437,438).

Las infecciones por Fusarium sp. predisponen una alta mortalidad en pacientes con cáncer. Consecuentemente, se debe someter a dichos pacientes bajo un control adecuado de su neutropenia, así como también bajo un régimen juicioso de esteroides (420).

Las infecciones por Saccharomyces cerevisiae están incrementándose en pacientes onco-hematológicos y trasplantados (439).

El empleo de RCP en conjunción con la prueba ELISA para la detección de antígenos circulantes (galactomanan) aumentan la efectividad en el diagnóstico de la aspergilosis diseminada (455).

En el caso particular del diagnóstico de meningitis por Candida, Verweij y colaboradores han hecho estudios que prometen la identificación de antígenos de este microorganismo en muestras de líquido cefalorraquídeo (455).

La cuantificación del ADN micótico obtenido de muestras biológicas por lavado bronquio-alveolar puede correlacionarse con la infección y es usado para su monitoreo (457,458).

Otra prueba que se utiliza es la determinación del nivel de D-arabinitol en las infecciones ocasionadas por especies de Candida. Su detección y control serológico sirve, además del diagnóstico inicial, como monitoreo a la respuesta terapéutica (459).

En las pruebas de sensibilidad antimicótica, se siguen las recomendaciones de la NCCLS y la ASM, así como la determinación de concentraciones inhibitorias mínimas bajo la prueba de E-test (460). También se emplea la citometría de flujo (461).

Otro mecanismo de resistencia es la acción de bombas de flujo reverso. Dicha resistencia puede ser contrarrestada mediante el uso de inhibidores de bombas de flujo, los cuales han demostrado aumentar la potencia y el espectro de los azoles usados en el tratamiento tanto de C. albicans como de C. glabrata (469).

Muñoz y colaboradores reportan que en pacientes previamente tratados con azoles y sus derivados surge con cada vez más frecuencia resistencia emergente por parte de especies de Candida diferentes a C. albicans tales como C. krusei. Las manifestaciones clínicas de dichas infecciones son sobre todo dermatológicas, aunque puede complicarse en pacientes con estados de inmunosupresión y de intolerancia a la lactosa (484). Actualmente se esta observando emergencia de las especies de Candida diferentes a C. albicans como patógenos importantes en pacietes inmunocomprometidos (oncológicos, seropositivos para infección VIH, bajo terapia esteroidea), ocupando un porcentaje similar al total de casos reportados para C. albicans, siendo seguidos por los mohos (aspergilosis, fusariosis, entre otras).

La anfotericina B disminuye su acción en medios con Ph ácido, tales como el interior de los abscesos ocasionados por Aspergillus (476).

Actualmente, se dispone de la anfotericina B lipofílica, la cual tiene menos efectos nefrotóxicos y de hipokalemia secundaria (485).

La asociación de anfotericina B con caspofungina se utiliza en tratamientos de micosis invasiva en pacientes con enfermedades hematológicas y para la terapéutica de la enfermedad por biofilm (486).

Para el tratamiento de la infeción por P. jiroveci, se utilizan las sulfas, sin embargo, se ha reportado resistencia a las mismas. Esto es debido al desarrollo de mutaciones a nivel del gen dihidropteroato sintetasa (487).

Menichetti considera que la combinación de antifúngicos pudiera ser empleada como plan terapéutico, pero se requiere más evidencia microbiológica y clínica antes de ser utilizada (488).